Os avanços na cirurgia e na anestesia para cirurgia cardíaca permitem pensar na possibilidade de extubação do paciente sob o protocolo Fast Track Surgery (extubação na UTI nas primeiras 24 horas).
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São eles: técnicas minimamente invasivas, revascularização do miocárdio sem CEC, evolução dos equipamentos de CEC, drogas anestésicas de curta duração, uso de anestesia regional e monitorização.
Existe, no entanto, um novo conceito de protocolo que envolve a extubação em sala cirúrgica sendo definido como ultra fast track.
O fast track é comprovadamente vantajoso em termos de custos e segurança.
O ultra fast track também é considerado seguro, porém há dúvidas se ele é realmente vantajoso.
Um estudo chamado “The Impact of Immediate Extubation in the Operating Room after cardiac surgery on intensive care and hospital lenghts of stay” demonstrou uma taxa de reintubação após extubação do paciente em sala de cirurgia de 0,6%.
Análise de Custo na revascularização miocárdica demonstra: a ventilação mecânica e a fisioterapia respiratória representam menos do que 1% do custo total da internação e a extubação precoce não reduz a necessidade de fisioterapia respiratória. Não reduz também o tempo do paciente em UTI.
É preciso lembrar que o custo de manter o paciente um maior tempo na sala cirúrgica esperando pela extubação pode ser superior ao período de horas que esse paciente irá permanecer na UTI – importante lembrar também no atraso para o andamento das outras cirurgias que demandam de sala cirúrgica.
O sangramento no pós-operatório de cirurgia cardíaca tem incidência entre 0 a 16%. No caso de sangramento e necessidade de reabordagem cirúrgica é vantajoso que o paciente já esteja em ventilação mecânica, não atrasando o tempo da reoperação com a necessidade de nova abordagem de via aérea.
Os profissionais que trabalham em UTI geralmente não têm experiência no manejo das complicações do período pós-anestésico imediato como: identificar e tratar curarização residual, dor, ansiedade, sedação residual.
A reintubacao em UTI está associada a maior número de complicações e dificuldade de intubação – a % de via aérea difícil no centro cirúrgico está ausente em 98% dos casos, enquanto na UTI isso acontece em apenas 64% dos casos. A incidência de Cormack e Lehane III e IV na UTI em relação ao centro cirúrgico aumenta de 3,3 e 0,8% para 9 e 1,7%.
Também ocorre maior incidência de hipotensão, hipoxemia e intubação esofágica na UTI.
Os fatores preditores para que se obtenha sucesso na extubação em sala cirúrgica São: idade entre 40 e 49 anos, IMC <25 kg.m2, cirurgia minimamente invasiva, eletiva e revascularização isolada. Os fatores que são contra o sucesso envolvem: diabetes, DPOC, hipoalguminemia e uso de Fentanil > 500mcg. Podemos perceber que será muito difícil encontrar pacientes cardiopatas que se enquadrem nesse perfil.
Podemos concluir que há vantagens na intubação em centro cirúrgico, quando bem indicada, porém o benefício da prática ainda não está comprovado. A reintubação em um paciente crítico apresenta maior incidência de dificuldade e complicações. O manejo das complicações pós-operatórias em um paciente extubado é mais difícil.
Todo paciente deve ser avaliado quanto à possibilidade de extubação precoce, porém a extubação em UTI na ausência de coagulopatia, com analgesia otimizada, estabilidade hemodinâmica e completa recuperação dos efeitos residuais dos sedativos parece ser mais segura.
